Utero setto e malformazioni mülleriane

Circa il 7% delle donne è portatrice di una malformazione dell’apparato genitale.
Tali malformazioni sono dette Mülleriane perché durante le fasi dello sviluppo embrionale l’apparato genitale interno deriva dall’organo di Müller.

Semplicemente: dagli abbozzi renali , bilateralmente , discendono due gemme che via via formano gli ureteri, gli annessi (tube ed ovaie) e l’utero che si forma per la fusione di due metà (due emiuteri) che si congiungono e si fondono al centro, con successivo riassorbimento della parte centrale (il setto).
Le anomalie che derivano da difetti di ricongiungimento di queste due metà danno luogo alle possibili malformazioni.
La più grave è la sindrome di Rokitansky-Kustner (amenorrea primaria per agenesia utero-vaginale) in cui la donna non manifesta mai la prima mestruazione proprio per la mancanza dell’utero e della vagina; normali sono le tube e le ovaie, normali sono i genitali esterni.
Esistono poi una serie di possibilità : utero doppio con o senza doppio collo, con o senza doppia vagina, con possibilità di metà atresiche.

La malformazione più comune è l’utero setto che deriva dal mancato riassorbimento del setto di fusione tra i due emiuteri e che può avere vari gradi: setto completo (anche con setto vaginale), sub setto.
Il setto endouterino è quindi un'anomalia congenita: la sua influenza sul tasso di concepimento è controversa mentre è certa l'associazione con l'aborto ripetuto e il parto prematuro.
Con l’isteroscopia la correzione di questa anomalia è divenuta sempre più agevole e meno invasiva: infatti oggi, con gli strumenti adatti ed in mani esperte, il setto uterino può essere trattato e risolto ambulatoriamente con ottimi risultati, senza ricorrere all’anestesia generale e dunque al ricovero.

Diagnosi

Per visualizzare la presenza della cavità uterina, la sua estensione e la sua duplicità, si utilizzano fondamentalmente tre metodiche: gli Ultrasuoni, l'Isteroscopia e l'Isterosalpingografia.
In particolare l’ecografia transvaginale può essere la prima a segnalare un doppio endometrio (anche le tecniche radiologiche R.S.M e TAC possono risultare molto utili per precisare la diagnosi ed ultimamente viene suggerito l’uso dell’ecografia 3D-4D).
Assolutamente necessaria è la diagnosi differenziale di certezza fra utero setto e utero bicorne, poiché l’utero bicorne deve essere trattato per via chirurgica e ciò può essere dimostrato con la laparoscopia.

Metroplastica isteroscopica

Si definisce metroplastica isteroscopica la correzione per via isteroscopica di una anomalia congenita del corpo uterino, rappresenta oggi il trattamento di scelta in presenza di utero setto.
Il trattamento è indicato in pazienti sterili, in pazienti con episodi di poliabortività, o in pazienti è inserite in programmi di fecondazione assistita.
Negli ultimi tempi, data la poca invasività della tecnica e la sua “facile esecuzione”, si sta prendendo in considerazione l’ipotesi di trattare l’utero setto in pazienti desiderose di prole che comunque non hanno ancora avuto episodi poliabortivi o che siano sterili.

Ultimamente, alla luce del fatto che trattare un utero setto è divenuta tecnica semplice ed ambulatoriale, si può quindi fare a meno di anestesia e ricovero si è proceduto con la semplice isteroscopia utilizzando criteri endoscopici.
Utile può risultare il controllo ecografico intraoperatorio, per ridurre le possibilità di errore ed i rischi di perforazione uterina.
In previsione di un intervento di metroplastica sarebbe utile preparare la paziente, trattandola con farmaci che riducano lo spessore dell’endometrio.
L’intervento è volto alla rimozione del tessuto fibroso costituente il cosiddetto “Setto”, tale procedura, spesso può essere ripetuta, per cui è necessario che la paziente ripeta l’isteroscopia una seconda volta, ma ricordando ancora che essendo un esame ben tollerato ed effettuato “a paziente sveglia”, la sua ripetizione non risulta difficile soprattutto a fronte di una eventuale isteroscopia operativa con inserimento di speculum, pinzamento e dilatazione del collo uterino e cosa più importante, l’esecuzione di un’anestesia generale.

Il tutto è assolutamente evitabile con l’Isteroscopia Office.
Un eventuale controllo ecografico intraoperatorio aiuta l’operatore nella rimozione del tessuto “in più”, l’obiettivo dell’operatore è quello di ridurre la prominenza del fondo uterino senza necessariamente abolirla per garantire uno spessore della parete muscolare dell’utero (miometrio) che non deve essere inferiore a circa 1-1,5 cm.
Utile può risultare il controllo ecografico intraoperatorio, per ridurre le possibilità di errore ed i rischi di perforazione uterina.
Il maggiore vantaggio dell’isteroscopia è la possibilità di ricontrollare anche a breve distanza la cavità potendo così eliminare la possibili aderenze post-operatorie.
Ultimamente con questa tecnica abbiamo smesso di prescrivere terapie sequenziali o di introdurre dispositivi intrauterini dopo la metroplastica.